تیغ دو‌لبه تعرفه‌های پزشکی/یک نسخه برای سه بیمار!

یک نسخه برای 3 بیمار
افزایش نرخ تورم، همه هزینه ها را تحت شعاع قرار می دهد. به تبع این مسئله، اجاره مطب، افزایش هزینه حقوق منشی و استهلاک فضای کاری، بیمه، مالیات و... قطعا در افزایش هزینه درمان تأثیر دارد؛ مسئله ای که سبب شده است تمایل برخی شهروندان به استفاده از خدمات درمانی کاهش یابد. بهتر است این روایت را از زبان خودشان بخوانید. اعضای خانواده مرضیه... (که همسرش کارمند ساده یکی از ادارات است) از خدمات بیمه تأمین اجتماعی برای درمان استفاده می کنند. او می گوید: با افزایش تعرفه ها تا زمانی که مجبور نشویم، برای درمان به پزشک مراجعه نمی کنیم. او استدلال به ظاهر قانع کننده ای دارد: سه فرزند دارم و چند روز پیش هر سه به شدت بیمار شدند و علائمشان تقریبا شبیه هم بود؛ سرفه شدید، تب و لرز و بی اشتهایی. اگر قرار بود همه آن ها را پزشک ویزیت کند، کلی هزینه روی دستمان می ماند. حقیقتا امکان پرداخت هزینه ویزیت و درمان برای هر سه آن ها را نداشتیم و به همین دلیل یکی از آن ها را به مطب پزشک بردیم و معاینه شد و دارو گرفت و از همان داروها برای بقیه بچه ها استفاده کردیم. هر چند می دانستیم استفاده از یک شیوه درمان و خوددرمانی برای چند نفر (آن هم کودک) اصلا مناسب نیست، واقعا چاره دیگری نداشتیم و نداریم. 

گله از خدمات بیمه ها
حمیدرضا پدر دو دختر خردسال است که به گفته خودش معتقد است هنگام بیماری بچه ها، حتما باید پزشک متخصص کودک آن ها را ویزیت کند. او کارمند یکی از مجموعه های شهرداری است و می گوید: هفته گذشته به دلیل یک حساسیت فصلی و ویزیت و درمان مربوط به آن مجبور شدیم بیشتر از یک میلیون تومان پرداخت کنیم، درحالی که بیمه تکمیلی داریم. معلوم است استفاده از خدمات درمان برای خانواده ها صرفه اقتصادی ندارد و مجبور می شوند از خیر این کار بگذرند. او از خدمات ضعیف بیمه ها گلایه دارد: پرداخت هزینه نسخه ها بین سه تا چهار ماه طول می کشد، درحالی که آن را هم به صورت کامل نمی پردازند و به همین دلیل بخشی از مردم ترجیح می دهند خودشان خوب شوند و بدون استفاده از تخصص و نظر پزشک شیوه های توصیه شده دیگران را گوش می دهند و به کار می بندند و معمولا این موضوع عوارض زیادی دارد که از آن غافلیم و حتی گاهی سبب حاد شدن مشکل بیمار می شود.  

پزشکان هم جزو مردم هستند
سوی دیگر این ماجرا پزشکان هستند که بر خلاف نگاه مردم معتقدند افزایش تعرفه های پزشکی عادلانه نیست و این تعرفه ها نیز باید مطابق با رشد نرخ تورم افزایش یابد. زهره کریمان خراسانی پزشکی عمومی است که سال ها در این حوزه خدمتگزار مردم بوده است. به اعتقاد او تعرفه های پزشکی نقش مهمی در سامان دهی بهبود خدمات درمانی دارد و این موضوع نیازمند افزایش سرانه سلامت عمومی است. کریمان خاطرنشان می کند: بحث افزایش تعرفه ها در ابتدای سال و در شرایطی که مجلس بحث تثبیت قیمت ها را دنبال می کند، اصلا به نفع جامعه پزشکی نیست و جوی علیه پزشکان ایجاد می کند. گرچه ما هم معتقدیم این تعرفه ها باتوجه به وضعیت معیشتی نامناسب مردم گران است، اما قبول کنیم جامعه پزشکی جدا از این مردم نیست و همین مسائل آن ها را هم آزار می دهد. او این موضوع را هم متذکر می شود: افزایش تعرفه ها علاوه بر اینکه ارائه خدمات باکیفیت تر را به دنبال خواهد داشت، تعداد مراجعه کنندگان غیرواقعی به مطب ها را هم کاهش خواهد داد؛ زیرا به خصوص در حوزه درمانگاه ها گاهی پزشک با تعدادی از مراجعه کنندگان برخورد می کند که مشکل خاصی ندارند. 

بیمه ها باید خدمات بخش سلامت را تسهیل کنند
رئیس سازمان نظام پزشکی مشهد که ریاست شورای هماهنگی نظام پزشکی های استان را نیز عهده دار است، درباره تعرفه های خدمات سلامت اعلامی سال 1403 سؤالات ما را پاسخ می دهد. دکتر علیرضا صداقت تعرفه خدمات سلامت را معادل دستمزد پزشکان نمی‎داند و معتقد است که تعیین تعرفه یک ابزار تولیتی است که در دست نظام سلامت است و باید تأمین کننده عدالت و در نهایت افزایش و ارتقای سلامت عمومی شود.  
او می گوید: متأسفانه نگاهی که به تعرفه می شود، صرفا از منظر تعیین قیمت و بهاست و به سایر نقش های تعرفه گذاری توجهی نمی شود. البته ساختار همین تعیین قیمت و بها نیز با قوانین و واقعیات تطابق ندارد؛ زیرا تعیین تعرفه حتی اگر صرفا به معنای تعیین قیمت ارائه خدمات سلامت باشد، باید حداقل پوشش دهنده هزینه ها باشد، یعنی سودی منطقی به انضمام قیمت تمام شده را شامل شود که متأسفانه چنین نیست.  
صداقت می افزاید: بر اساس قانون، خدمات بخش سلامت باید توسط خریداران خدمت که بیمه ها هستند، خریداری شود و 70درصد خدمات در بخش سرپایی و 90درصد را در بخش بستری بیماران به هنگام بستری شدن باید پرداخت کنند، درحالی که نرخ اعلام شده از سمت بیمه ها به مراتب کمتر از میزان قانونی است که برای آن ها اعلام شده است، به گونه ای که به جای پرداخت 70درصد از هزینه خدمات حدود 30درصد آن را می پردازند. یعنی بیمه عملا از زیر بار مسئولیت شانه خالی می کند. این یعنی کسی که باید وظیفه قانونی خود را انجام دهد، انجام نمی دهد و بعد توپ در زمین جامعه پزشکی می افتد.  
صداقت خاطرنشان می کند: حرفه پزشکی سال هاست به مسیری کشیده شده است که دیگر درمان و درمانگری را به صرفه نمی بیند. گواه این مدعا هم خیل زیاد پزشکان عمومی ماست که دیگر مطب داری نمی کنند و یا سراغ گرفتن تخصص می روند، یا مهاجرت می کنند، یا حتی سراغ کارکردن در درمانگاه‎ ها و کلینیک ها یا شغل های دیگر می روند.  
او می گوید: اکنون حدود 6هزار پزشک عمومی در مشهد داریم و حدود هزار نفر مطب دار هستند و حدود 2هزار نفر هم در درمانگاه ها، بیمارستان ها و مراکز بهداشت و درمان اعتیاد فعالیت می کنند، آن هم به این خاطر که هزینه های دخل وخرج مطب صرفه اقتصادی ندارد.  
رئیس سازمان نظام پزشکی مشهد ادامه می دهد: بیمه ها نه تنها به تعهدات قانونی خود عمل نمی کنند که هزینه داروها و خدمات پاراکلینیک بسیاری را نیز متقبل نمی شوند. این در مورد بیمه‎ های تکمیلی هم مصداق دارد و این طور است که پرداختی بیمار باوجود داشتن بیمه پایه و بیمه تکمیلی باز هم بسیار بالاست. در حقیقت این ضعف بیمه هاست که به مردم تحمیل شده است.  
صداقت می گوید: بیمه ها نه تنها به مردم فشار می آورند که به ارائه دهندگان خدمات سلامت و پزشکان نیز اجحاف می کنند. این مجموعه ها موظف اند همه اسناد و نسخه های پزشکی را که توسط اطبا و داروخانه ها تحویل آن ها می شود، ظرف یک ماه پرداخت کنند، درحالی که آن ها به تعهداتی که دارند پایبند نیستند و برخی از بیمه ها بین شش تا 9 ماه از پرداخت تعهداتشان عقب هستند، یعنی همان سهم ناچیز 30 درصدی را هم پرداخت نمی کنند.  
صداقت تأکید می کند: جامعه پزشکی هم از مردم است و با همین مردم و در همین شرایط اقتصادی روزگار می گذراند. بسیاری از رشته های تخصصی پزشکی تجهیزات محور هستند؛ مثلا در تخصص گوارش دستگاه های آندوسکوپی، کولونوسکوپی و... موردنیاز است. قیمت این دستگاه ها به طور شگفت انگیزی بالا رفته است. یک دستگاه آندوسکوپی ساده، چند میلیارد تومان قیمت دارد؛ بنابراین پزشک جوان ما توانایی راه اندازی مطب برای ارائه خدمت را ندارد. مطب داران قدیمی هم کم کم از گردونه ارائه خدمت خارج می شوند؛ زیرا عمر مفید این دستگاه ها نهایتا پنج سال است و بعدازاین مدت دستگاه های جدیدتر و به روزتری وارد بازار می شوند و پزشک برای ارائه خدمت مطابق با پیشرفت های روز دنیا باید یا دستگاه های جدید را تهیه کند یا از گردونه خدمت خارج شود.  
او درباره راهکارهای برون رفت بهداشت و درمان کشور از این شرایط می گوید: راه نخست توجه به غربالگری و پیشگیری از بروز بیماری است؛ بعد از آن باید ساختار بیمه ها و بهداشت و درمان کارآمد شود و در ادامه باید خط اول درمان کشور (که در همه جای دنیا پزشکان عمومی هستند) جایگاه واقعی خود را بیابند. اقتصاد پزشک عمومی باید دارای اهمیت شود. این طور نمی شود که پزشک ما بعد از دیپلم و شکستن سد کنکور هفت سال درس بخواند و تازه به نقطه صفر برسد. پزشک عمومی باید در یک برنامه دقیق در خط نخست درمان قرار گیرد؛ با این تفاصیل جامعه پزشکی بارها ثابت کرده که در کنار مردم است.

هم مردم حق دارند، هم پزشکان
 دکتر سیدمحمد عزیزی، متخصص کودکان، معتقد است بیمه ها در قبال افزایش هزینه خدمات درمانی و تعرفه ها مسئول اند. بیمه موظف به پرداخت است و قرار نیست بیماران به خاطر این نرخ افزایشی از خدمات درمانی محروم شوند. او با بیان اینکه تعرفه ها براساس نظر کارگروهی در نظام پزشکی تعیین و نتیجه آن به دولت اعلام می شود، ادامه می دهد: قرار بود پزشکان امسال با رشد 46 درصدی کار درمان را ادامه دهند، اما به همان رشد 35 درصدی رضایت دادند. عزیزی تأکید می کند: مردم باید از چرایی افزایش این تعرفه ها آگاه باشند و آگاه سازی وظیفه رسانه هایی مثل شماست. این شفاف نبودنِ دلیل افزایش قیمت، اکنون هر دو طرف را آزار می دهد؛ زیرا از نظر مردم قیمت ها بالاست، اما از نظر پزشکان در مقایسه با افزایش تورم و بالارفتن نرخ ها، دستمزدشان کم است که البته هردو طرف حق دارند. این نارضایتی به این دلیل است که غالب بیمه هایی که مردم طرف حساب آن ها هستند از زیر بار تعرفه هایی که باید بپردازند، شانه خالی می کنند و به قول مردم استفاده از این بیمه ها چندان مقرون به صرفه نیست؛ زیرا بخش عمده ای از هزینه را باید خودشان پرداخت کنند.  

درمان رایگان کم‌درآمدها
متولیان برخی بیمه‌های درمانی به موضوعات مطرح‌شده از سمت پزشکان معترض هستند. مدیرکل بیمه سلامت خراسان‌رضوی در‌این‌باره می‌گوید: بر اساس قانون، 70درصد تعرفه دولتی توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود و علاوه بر این سهم دارو هم از طرف بیمه‌های پایه پرداخت خواهد شد. دکتر محمد وجدانی همچنین بیان می‌کند: از‌جمله‌برنامه‌های بیمه پایه طبق سیاست‌های نظام جمهوری اسلامی ایران، بیمه‌کردن همه افراد فاقد بیمه است؛ همچنین بنا بر دستور وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، همه بیمه‌شدگان صندوق بیمه سلامت ایرانیان که در دهک‌های درآمدی بین یک تا پنج قرار دارند، به‌صورت کاملا رایگان زیرپوشش قرار می‌گیرند و خدمات درمانی مورد‌نیاز خود را دریافت می‌کنند. او یادآور می‌شود: حق بیمه پنج دهک نخست درآمدی جامعه رایگان شده است و بیمه‌شدگان می‌‌توانند با مراجعه به مراکز درمانی از خدمات بیمه سلامت بهره‌‌‌مند شوند. پرداخت هزینه بیمه‌های صعب‌العلاج تا سقف ابلاغیه از دیگر‌مواردی است که وجدانی به آن اشاره می‌کند.

تأمین‌نشدن هزینه‌ها
مدیر درمان تأمین اجتماعی خراسان‌رضوی نیز درباره گله‌های مطرح‌شده می‌گوید: میزان تعرفه‌ها برای قرارداد‌بستن با مجموعه‌های مختلف درمانی با امضای معاون‌‌اول رئیس‌جمهوری به ما ابلاغ شده و از اول فروردین1403 لازم‌الاجراست. علی رضازاده ادامه می‌دهد: رونوشتی از این بخشنامه چند‌صفحه‌ای به دفترهای رهبر معظم انقلاب، رئیس مجمع تشخیص مصلحت نظام، دفتر قوه‌قضائیه و مجموعه‌های دیگر نیز فرستاده شده است و ما موظف هستیم طبق دستورالعمل درج‌شده در آن عمل کنیم. او  بیان می‌کند: دستورالعمل کاملا مشخص و شفاف است؛ اینکه پرداختی سازمان بیمه‌ها چقدر باید باشد. نکته‌ای که خیلی‎ها به آن نقد وارد می‌کنند، به‌روزنبودن میزان پرداختی‌هاست که این موضوع هم به‌دلیل تأمین‌نشدن نقدینگی از‌سوی سازمان مرکزی است. رضازاده ‌می‌‌افزاید: علاوه‌بر‌این هزینه‌های دیگری مثل بیمه زنان خانه‎دار برای ما تعریف می‌شود که تعهداتمان را بیشتر می‌کنند؛ این توضیحات بیان‌کننده این است که هزینه‌های تحمیل‌شده بر سازمان بیمه‌ها در مجموعه‌های مختلف بر عملکرد آن‌ها تأثیرگذار است./شهرآرا